Jak wykryć choroby związane z glutenem?

W poprzednim artykule omówiłam kwestię kontrowersji związanych z glutenem. Z jednej strony wiele osób przechodzi na dietę bezglutenową (a w praktyce dietę o obniżonej zawartości glutenu) pod wpływem panującej mody, lub też z nie do końca uzasadnionych pobudek.

Z drugiej zaś strony dla sporej grupy osób ścisła dieta bezglutenowa jest jedyną metodą leczenia, umożliwiającą zachowanie zdrowia i istotnie poprawiającą jakość życia.

Dotyczy to oczywiście osób chorujących na celiakię, alergię na pszenicę oraz NCGS (nadwrażliwość na gluten). Dieta bezglutenowa przynosi także korzyści w przypadku pacjentów cierpiących na niektóre choroby autoimmunologiczne (np. cukrzyca typu 1, choroba Hashimoto), autyzm czy zespół jelita drażliwego co może być związane ze zwiększoną częstotliwością występowania zarówno celiakii jak i NCGS u tych osób.

Badania i statystyki potwierdzają, iż choroby związane ze spożyciem glutenu diagnozowane są coraz częściej. Wynika to zarówno z lepszej diagnostyki, jak i coraz to większej świadomości lekarzy. Niezmiernie istotna jest także świadomość samych pacjentów – jeśli czujemy się gorzej to nie traktujemy tego jako normalną rzecz (takie przekonanie można zaobserwować zwłaszcza wśród starszych osób), lecz idziemy do lekarza i mówimy mu o dokuczających nam dolegliwościach. Szukamy pomocy i diagnozy opartej na dowodach w postaci odpowiednich badań, a nie domysłach, które mogą okazać się niesłuszne.

Źle się czujesz? – zbadaj to

Podobnie jest w przypadku chorób związanych z glutenem, aby postawić jasną diagnozę konieczne jest przeprowadzenie odpowiednich badań.

Jeśli więc podejrzewasz celiakię czy też obserwujesz u siebie rozmaite, z pozoru niepowiązane ze sobą dolegliwości (o których pisałam w poprzednim artykule) koniecznie udaj się do lekarza pierwszego kontaktu. Nie warto szukać po omacku, gdyż przedłużający się brak diagnozy może doprowadzić do pogorszenia stanu zdrowia a nawet rozwoju chorób o podłożu zapalnym. Dokładna diagnoza postawi sprawę jasno i umożliwi dalsze postępowanie w zależności od przyczyn uporczywych dolegliwości.

Pierwszym etapem prowadzącym do zdiagnozowania chorób związanych z glutenem jest udanie się do lekarza pierwszego kontaktu, który w oparciu o nasze dolegliwości i podejrzenia powinien wydać skierowanie do gastroenterologa. Dopiero gastroenterolog zleci wykonanie odpowiednich badań, na podstawie których możliwe będzie postawienie diagnozy.

Celiakia

Badania w kierunku celiakii obejmują:

  • oznaczenie przeciwciał w klasie IgA przeciwko:
    • transglutaminazie tkankowej (tTg)
    • endomysium mięśni gładkich (EmA)
    • deamidowym peptydom gliadyny (DGP)

U pacjentów z wrodzonym niedoborem IgA (IgA < 0,2 g/l) konieczne jest wykonanie oznaczenia w kierunku swoistych przeciwciał dla glutenu w klasie IgG.

  • biopsję jelita cienkiego
  • testy genetyczne – geny kodujące antygeny HLA DQ2 (obecny u 90% chorych) lub HLADQ8 (obecny u 6% chorych)

Mimo doskonale poznanej diagnostyce i dostępności badań w kierunku celiakii problem z jej wykrywalnością jest dość powszechny. W większości przypadków, zwłaszcza u osób dorosłych, objawy są niespecyficzne lub w ogóle nie występują. Szczególnie trudna do wykrycia jest postać utajona choroby trzewnej. Nie bez przyczyny celiakia została okrzyknięta „mistrzynią kamuflażu i ukrytych objawów”. Z tego też powodu do każdego pacjenta konieczne jest indywidualne podejście ze strony lekarza.

Postacie kliniczne choroby trzewnej i diagnostyka różnicowa wg ESPGHAN. Źródło: Nowe wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia choroby trzewnej u dzieci i młodzieży. Prz Gastroenterol 2012, 7(4), 185 – 191
Postacie kliniczne choroby trzewnej i diagnostyka różnicowa wg ESPGHAN
Na podstawie: Iwańczak F., Iwańczak B.: Nowe wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia choroby trzewnej u dzieci i młodzieży. Prz. Gastroenterol. 2012, 7(4), 185 – 191

Zgodnie z zaleceniami ESPGHAN, które dotyczą przede wszystkim małych pacjentów, ale można je także przenieść na osoby dorosłe, badania w kierunku celiakii powinny być wykonywane w dwóch grupach:

  1. U dzieci i młodzieży z niewyjaśnionymi objawami, jak: przewlekła lub nawracająca biegunka, opóźnienie rozwoju, zahamowanie wzrostu, spadek masy ciała, brak miesiączki, niedokrwistość z niedoboru żelaza, problemy ze strony przewodu pokarmowego (wzdęcia, bóle brzucha, nudności i wymioty, zaparcia lub biegunki), zmęczenie, nawracające aftowe zapalenia jamy ustnej, opryszczkowe zapalenie skóry, osteopenia i osteoporoza, nieprawidłowe wyniki badań funkcji wątroby.
  2. U dzieci i młodzieży bez objawów, ale z grup zwiększonego ryzyka, czyli u chorych z cukrzycą typu 1, zespołem Downa, autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy, zespołem Williamsa, zespołem Turnera, selektywnym niedoborem IgA, autoimmunizacyjnymi chorobami wątroby, czy u krewnych pierwszego stopnia osób ze zdiagnozowaną celiakią.

Aktualne wytyczne (wg ESPGHAN 2012 r.) mówią, iż w celu rozpoznania celiakii u dzieci i młodzieży pierwszym krokiem jest wykonanie oznaczenia przeciwciał w klasie IgA przeciwko tranglutaminazie tkankowej (tTG) oraz zbadanie całkowitego stężenia IgA (z uwagi na fakt, iż u części pacjentów występuje wrodzony brak przeciwciał w klasie IgA). Jeśli stwierdzono niedobór IgA wówczas należy wykonać badanie w kierunku swoistych przeciwciał dla glutenu w klasie IgG.

Jeśli poziom anty – tTg IgA będzie 10 – krotnie wyższy niż norma wówczas można odstąpić od wykonywania biopsji jelita cienkiego (co jest zmianą w stosunku do wcześniejszego postępowania, gdzie biopsja była koniecznością), lecz zaleca się wykonanie badań genetycznych (haplotypy HLA DQ2 i DQ8) oraz oznaczenie przeciwciał przeciwko endomysium mięśni gładkich (EMA). W momencie gdy wyniki obu tych badań będą pozytywne świadczy to o celiakii. Jeśli wyjdą dodatnie badania genetyczne, zaś ujemne przeciwciała przeciwko endomysium zaleca się wykonanie badania endoskopowego jelita – wynik wg skali Marsha 2 lub 3 daje podstawę do zdiagnozowania celiakii.

U dzieci i młodzieży z podwyższoną ilością przeciwciał przeciwko tTg, jednak nie przekraczająca 10-krotnie górnej granicy normy zaleca się wykonanie biopsji dwunastnicy. Zmiany typu Marsh 2 i 3 stanowią podstawę do rozpoznania choroby trzewnej.

Algorytm diagnostyczny u dzieci i młodzieży z objawami przypominającymi chorobę trzewną wg ESPGHAN Źródło: Iwańczak F., Iwańczak B.: Nowe wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia choroby trzewnej u dzieci i młodzieży. Prz Gastroenterol 2012, 7(4), 185 – 191
Algorytm diagnostyczny u dzieci i młodzieży z objawami przypominającymi chorobę trzewną wg ESPGHAN
Źródło: Iwańczak F., Iwańczak B.: Nowe wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia choroby trzewnej u dzieci i młodzieży. Prz Gastroenterol 2012, 7(4), 185 – 191

Schemat postępowania u osób dorosłych jest bardzo podobny, przy czym w tym wypadku, niezależnie od wyniku pozostałych badań zawsze należy wykonać biopsję jelita cienkiego, która nadal uznawana jest za złoty standard w diagnostyce choroby trzewnej. Stąd też decyzja o kolejności wykonywanych badań zawsze należy do zlecającego je gastroenterologa. Wyjątek stanowią jedynie pacjenci z chorobą Durhinga, u których wykonano biopsję skóry i na tej podstawie zdiagnozowano celiakię.

Na podstawie biopsji jelita można ocenić stopień uszkodzenia kosmków jelitowych pod wpływem toksycznego działania glutenu. Z uwagi na fakt, że zmiany błony śluzowej jelit występują ogniskowo powinny zostać pobrane przynajmniej 4 wycinki z różnych miejsc dwunastnicy. Według zmodyfikowanej skali Marsha zmiany zachodzące w błonie śluzowej jelita cienkiego można podzielić na następujące rodzaje:

  • Typ 0 – prawidłowa budowa błony śluzowej jelita cienkiego, brak zmian morfologicznych;
  • Typ 1 – naciekowy, zachowana prawidłowa budowa kosmków jelitowych i krypt, lecz stwierdza się obfity naciek z limfocytów śródnabłonkowych w śluzówce jelit,
  • Typ 2 – hiperplastyczny, rozorostowy – tak jak w typie 1, lecz dodatkowo przerost krypt (wgłobienia nabłonka jelita) w stosunku do kosmków jelitowych,
  • Typ 3 – destrukcyjny, w zależności od stopnia uszkodzenia kosmków jelitowych wyróżnia się podtypy:
    • typ 3a –łagodny zanik kosmków, wydłużenie krypt, obfity naciek limfocytów;
    • typ 3b – znaczne, prawie całkowite skrócenie kosmków jelitowych, przerost krypt, obfity naciek limfocytów;
    • typ 3c – całkowity zanik kosmków (atrofia), wzrost przerostu krypt, obfity naciek limfocytów;
  • Źródło: http://www.massgeneral.org
    Zmiany w błonie śluzowej jelita w przebiegu celiakii
    Źródło: http://www.massgeneral.org

    Typ 4 – hipoplastyczno – zanikowy, całkowity zanik kosmków jelitowych z prawidłową budową krypt i prawidłową liczbą limfocytów;

Charakterystyczne dla celiakii zmiany w błonie śluzowej to typ 2 i 3 wg klasyfikacji Marsha.

 W razie wątpliwości co do wyników badań biopsji jelita czy też przeciwciał lekarz powinien zlecić wykonanie testów genetycznych w kierunku występowania genów HLA DQ2 i HLA DQ8.

Z kolei u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem rozwoju celiakii, lecz bez objawów choroby, pierwszym krokiem (o ile to możliwe) jest wykonanie testów genetycznych w kierunku HLA DQ2/DQ8. Ujemny wynik wyklucza ryzyko rozwoju celiakii, zaś dodatni wskazuje na istnienie predyspozycji genetycznej (predyspozycja występuje u 20 – 30% społeczeństwa i wcale nie musi oznaczać choroby!). Wówczas konieczne jest wykonanie kolejnych badań (przeciwciała i biopsja) zgodnie ze schematem postępowania w celu zdiagnozowania czy pacjent choruje na celiakię, czy ma wyłącznie predyspozycje genetyczną.

Algorytm diagnostyczny u pacjentów bez objawów z ryzykiem genetycznym dla choroby trzewnej wg ESPGHAN Źródło: Iwańczak F., Iwańczak B.: Nowe wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia choroby trzewnej u dzieci i młodzieży. Prz Gastroenterol 2012, 7(4), 185 – 191
Algorytm diagnostyczny u pacjentów bez objawów z ryzykiem genetycznym dla choroby trzewnej wg ESPGHAN
Źródło: Iwańczak F., Iwańczak B.: Nowe wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia choroby trzewnej u dzieci i młodzieży. Prz Gastroenterol 2012, 7(4), 185 – 191

UWAGA!
Podczas diagnozowania celiakii w diecie musi być obecny gluten!

W przeciwnym razie wyniki będą zafałszowane – jeśli nie ma czynnika toksycznego (glutenu) wówczas nie zaobserwujemy ani zmian w jelicie, ani podwyższonych przeciwciał. Stąd też badania wykonywane w trakcie stosowania diety bezglutenowej są kompletnie bez sensu i powinny zostać powtórzone po kilku tygodniach stosowania diety zawierającej gluten.

Alergia na pszenicę

Badania w kierunku alergii na pszenicę obejmują alergiczne testy skórne oraz oznaczenia przeciwciał IgE w surowicy.

NCGS – nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Jak pisałam w poprzednim artykule NCGS to zupełnie nowa jednostka chorobowa, o której mówi się dopiero od 3 lat. Mechanizm powstawania nadwrażliwości na gluten póki co jest słabo poznany. W przeciwieństwie do celiakii schorzenie nie ma podłoża genetycznego – jedynie u połowy pacjentów stwierdza się obecność genów HLA-DQ2 i/lub HLA-DQ8 w związku z czym nie jest to dobry wskaźnik diagnostyczny. Nie obserwuje się także zaniku kosmków jelitowych (jedynie u niektórych pacjentów występują niewielkie zmiany zapalne w obrębie błony śluzowej jelita, skala Marsha 0 lub 1) czy specyficznych przeciwciał charakterystycznych dla celiakii.

U części pacjentów z nadwrażliwością na gluten (ok. 50%) może dochodzić do wzrostu stężenia przeciwciał antygliadynowych tzw. starego typu (AGA IgA lub IgG).

nadwrażliwośćZ uwagi na brak specyficznych biomarkerów, diagnostyka NCGS opiera się przede wszystkim na wykluczeniu celiakii i alergii na pszenicę oraz obserwacji objawów klinicznych. Jeśli wprowadzenie diety bezglutenowej przynosi poprawę, zaś ponowne wdrożenie glutenu do diety (prowokacja) daje nawrót dolegliwości świadczy to prawdopodobnie o nadwrażliwości na gluten.

Na ten moment nie ma 100% wiarygodnych testów, które jednoznacznie powiedzą nam czy chorujemy na NCGS. Obecnie algorytm diagnozowania nadwrażliwości na gluten wygląda następująco:

  • wykluczenie alergii na pszenicę (przeciwciała IgE w normie)
  • wykluczenie celiakii (prawidłowe wyniki przeciwciał tTG, DGP, EmA)
  • brak zaniku kosmków jelitowych w biopsji (Marsh 0 lub 1)
  • możliwa obecność przeciwciał antygliadynowych AGA w klasie IgA i/lub IgG
  • możliwa lecz nie konieczna predyspozycja genetyczna (brak zależności)
  • obserwacja objawów klinicznych: wyraźne złagodzenie objawów po wprowadzeniu diety bezglutenowej oraz zaostrzenie po prowokacji glutenem
Na podstawie: Nijeboer P., Bontes H.J., Mulder C.J., Bouma G.: Non-celiac gluten sensitivity. Is it in the gluten or the grain? J. Gastrointestin Liver Dis. 2013, 22, 4, 435 - 440
Propozycja algorytmu diagnostyki różnicowej chorób związanych z glutenem
Na podstawie: Nijeboer P., Bontes H.J., Mulder C.J., Bouma G.: Non-celiac gluten sensitivity. Is it in the gluten or the grain? J. Gastrointestin Liver Dis. 2013, 22, 4, 435 – 440

Na koniec warto wspomnieć, iż równie ważna jest kwestia zbadania czy źródłem dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego nie są inne zaburzenia, jak np. przerost bakteryjny, schorzenia jelita grubego lub trzustki czy nietolerancja laktozy. Mogą one występować równolegle z celiakią czy NCGS, co może zaburzać wszystkie obserwacje. Wówczas słuszne wprowadzenie diety bezglutenowej (u pacjentów ze zdiagnozowaną celiakią czy podejrzeniem NCGS) nie wyeliminuje dolegliwości, gdyż będą one spowodowane dodatkowym czynnikiem.

Jeśli podejrzewasz u siebie celiakię czy nadwrażliwość na gluten, lub też wprowadziłaś/eś już dietę bezglutenową i czujesz się lepiej, koniecznie udaj się do lekarza. Dokładna diagnoza w tym przypadku jest koniecznością, gdyż warunkuje długość stosowania diety bezglutenowej. O ile w przypadku celiakii ścisła dieta bez glutenu musi być stosowana przez całe życie, o tyle w przypadku alergii i nadwrażliwości na gluten prawdopodobnie nie ma takiej konieczności.

Mam nadzieję, że udało mi się rozjaśnić Wam kwestie związane z diagnostyką chorób zależnych od glutenu. Kolejny artykuł będzie poświęcony praktycznym aspektom prawdziwej diety bezglutenowej. Jeśli więc nurtują Was konkretne kwestie zostawiajcie swoje pytania w komentarzach.

 Bibliografia:

  • Iwańczak F., Iwańczak B.: Nowe wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia choroby trzewnej u dzieci i młodzieży. Prz. Gastroenterol. 2012, 7(4), 185 – 191
  • Kabbani T.A., Vanga R.R., Leffler D.A. i wsp.: Celiac disease or non-celiac gluten sensitivity? An approach to clinical differential diagnosis. Am. J. Gastroenetrol. 2014, 109(5), 741 – 746
  • Tonutti E., Bizzaro N.: Diagnosis and classification of celiac disease and gluten sensitivity. Autoimmun. Rev. 2014, 13 (4-5), 472-476
  • Nijeboer P., Bontes H.J., Mulder C.J., Bouma G.: Non-celiac gluten sensitivity. Is it in the gluten or the grain? J. Gastrointestin. Liver Dis. 2013, 22, 4, 435 – 440
  • Źródlak M.: Nadwrażliwość na gluten – czy jesteśmy świadkami nowej epidemii? Bez glutenu (czasopismo wydawane przez Polskie Stowarzyszenie Osób z Celiakią i na Diecie Bezglutenowej), 2011, 3, 4-8
  • Stępień M., Bogdański P.: Nadwrażliwość na gluten – fakty i kontrowersje. Forum Zaburzeń Metabolicznych 2013, 4 (4), 183 – 191
  • Socha J., Cukrowska B.: Celiakia – choroba dzieci i dorosłych. Przew. Lek. 2012, 1, 168 – 174
  • Grzymisławski M., Stankowiak – Kulpa H., Włochal M.: Celiakia – standardy diagnostyczne i terapeutyczne 2010 roku. Forum Zaburzeń Metabolicznych 2010, 1(1), 12 – 21